Ação da Defensoria garante à usuária do Plansaúde ressarcimento de valores

A Unimed/Plansaúde – Federação Interfederativa das Cooperativas do Centro-Oeste e Tocantins terá que ressarcir à usuária L.L.M. os valores que foram gastos com uma cirurgia de retirada de “linfonodos sentinela”, popularmente conhecido como câncer de mama, ocorrida em 2010, no Hospital Araújo Jorge da Associação de Combate ao Câncer, em Goiânia - Goiás. Na época, a beneficiária gastou cerca de R$ 1.750,00, já que não foi autorizado o procedimento com a alegação de não possuir equivalência de codificação nas tabelas vigentes de urgências do plano de saúde. Diante das negativas de ressarcimento, a Defensoria Pública entrou com Ação de Indenização por Perdas Materiais e Morais.

Na decisão, o juíz Antiógenes Ferreira de Souza levou em consideração o argumento da Defensoria Pública baseado na Medida Provisória 2.177-44/2001 no Artigo 35-C, citando que “é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente”. O magistrado também considerou a recusa indevida, pois segundo ele não se deve levar em conta a codificação das tabelas e sim o interesse de todos na busca da saúde, de evitar o agravamento e maiores ônus no tratamento.

A decisão também ressalta que o tratamento foi descrito e realizado por corpo clínico mediante a justificativa técnica – comprovação da existência de câncer – e que improcedem os argumentos de que os valores foram resultados da simples decisão da usuária, assim como a escolha por médicos ou unidade sem credenciamento.

A Unimed/Plansaúde deverá restituir os valores gastos na época, atualizados com incidência de correção monetária a contar da data de 4/10/2010 - quando foi pago o procedimento cirúrgico – e juros moratórios legais desde a citação válida – 14/02/2012 – e ainda deve pagar os honorários advocatícios fixos em 15% sobre o valor atualizado da condenação e as custas e despesas processuais.

Alessandra Bacelar – 8/08/2013 - nº - 488